類別

學校違反性別平等教育法規定之事件類別：

□性別事件  □性侵害事件  □性騷擾事件  □性霸凌事件  □其他違法事項                      

申請人資料

法定代理人：                 

被害人姓名：               

與被害人之關係：                

被害人姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　年　　月　日（　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

通訊地址

戶籍地址

申請事實內容

學校違法事由

一、學校違反法條：

二、違法具體事實：

三、佐證資料：

對申請人造成之影響

申請人期待獲得之補救措施

申請日期　　

中華民國      年　　月　　日

申請人簽名：

主管機關

收件日期：

中華民國   年    月　　日

通知日期：

中華民國   年    月　　日

備

註