類別

□ 性侵害事件   □ 性騷擾事件   □ 性霸凌事件

申復事由

□被害人（或委任代理人）

□檢舉人 

□法定代理人 （與被害人________之關係：_____）

□行為人（或委任代理人） 

□法定代理人（與行為人________之關係：_____）

本案前於   年   月   日向           學校性別平等教育委員會提性侵害或性騷擾調查申請，然：

□     申請結果為不受理（詳所附性騷擾或性侵害申請不受理通知書）。

□     調查結果為不成立（詳所附性騷擾或性侵害事件不成立通知書）。

□     對行為人的懲處結果不服。

□     調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據。

爰向貴單位提出申復。

□ 本案前於   年   月   日經          學校性別平等教育委員會調查，因對            （具懲處權責學校或主管機關）之處理結果不服，依性別平等教育法第32條規定，爰向貴校/貴機關提出申復。

□ 調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據。

姓名

性別

出生

年月日

　　年　　　月　　　日

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

住（居）所

　　　　　縣市　　村里　 　　　路　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

申 復 理 由

（當調查事實或程序有瑕疵或有新事實、新證據時，請詳述之。）

相關證據

（請條列附件，並檢附之；無者免填）

申復人簽名或蓋章：　　　                      　　　申復日期：　　年　　月　　日

申復單位

單位名稱

收件人員

職稱

聯絡電話

接獲申復時間

　　年　　月　　日　□上午□下午　　時　　分

以上紀錄經向申復人朗讀或交付閱覽，申復人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章：

備註

＊收件人員須熟讀備註

1.   委任代理人須檢附委任書。

2.   本申復書填寫完畢後，應影印1份予申復人留存。

3.   依防治準則第19條或第31條規定，本校接獲申復後，應於二十日內（對不受理之申復）或30日內（對處理結果不服之申復）以書面通知申復人申復結果。申復有理由者，本校應將申請調查或檢舉案交付性別平等教育委員會處理或將申復決定通知相關權責單位，由其重為決定。

4. 依前項規定，調查申請處理結果為不受理之申復以一次為限。

5.   本申復書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。